INTRODUCCIÓN
La Terapia Miofuncional es una disciplina que se encarga de prevenir, valorar, diagnosticar y corregir las disfunciones orofaciales que pueden interferir, tanto en la fonética, como sobre la estructura de los dientes y las relaciones maxilares. (1)
Tiene como objetivos restablecer el tono muscular, recuperar la sinergia de los músculos antagonistas, restablecer una postura adecuada, reeducar funcionalmente y eliminar hábitos nocivos.
Desde los primeros meses de vida, la terapia miofuncional puede ser aplicada por medio de maniobras preventivas que estimulen correctamente los músculos del sistema orofacial. Estas maniobras incluyen el consejo y orientación a los padres para cuestiones como educación de higiene bucal, amamantamiento, uso de chupetes y biberones, calidad de dieta, ejercicios adecuados de las funciones del sistema estomatognático, entre otras. (2)
Algunas desviaciones del crecimiento como la retrusión y protrusión mandibular pueden ser detectadas y las mismas tratadas tempranamente por medio de diversas maniobras preventivas.
Si bien la retrusión mandibular en el bebé es normal, cuando ésta se presenta acentuada y existe el factor genético de los padres, ciertas maniobras pueden ser realizadas con el fin de orientar el crecimiento. Algunas maniobras preventivas para estimular crecimiento mandibular, por ejemplo, la lactancia materna en posición ortoestática (figura 1), consiste en realizar el amamantamiento estando el bebé en posición vertical. Según Robin, esta posición estimula en el bebé el crecimiento mandibular. El niño en posición vertical estira el cuello y al mismo tiempo proyecta los movimientos parar tomar el pezón. (2)
En el bebé con retrusión mandibular severa, la lengua reposa en la parte posterior de la cavidad bucal, por esta razón, los estímulos deben ser realizados en la parte anterior de la cavidad con el fin de llevar la lengua a esa región; algunas maniobras pueden ser utilizadas para provocar la ubicación anterior de la lengua. Un ejercicio recomendado consiste en tocar suavemente en la boca del niño con el dedo, hisopo u otro objeto, la zona que corresponde a las rugas palatinas, de esta manera, el bebé lleva la lengua al lugar donde siente el contacto. Estos estímulos van conduciendo a la lengua a un posicionamiento correcto con el fortalecimiento del músculo geniogloso, responsable principal de la protrusión lingual. (2)
La protrusión mandibular se observa en el recién nacido, el cual protruye y retrae a la mandíbula con relativa facilidad, gracias a las características fisiológicas de la articulación temporomandibular (superficie articular plana, cóndilo achatado). Las estructuras que limitan los movimientos mandibulares son los ligamientos y los músculos. En el bebé con protrusión mandibular, la lactancia debe ser realizada en la posición sugerida por Cameron. Esta posición consiste en que la madre esté sentada en una silla baja, con el niño en su regazo, le ofrece el pecho inclinando el busto hacia delante (figura 2). Por lo tanto, el pecho cae sobre la cara del bebé dejando el pezón a disposición de su boca. (2)
Maniobras de estimulación y ejercicios para la lengua, pueden ser aplicadas en casos de protrusión mandibular. Un ejercicio sencillo consiste en tocar y sensibilizar la región de la papila palatina con el dedo, espátula, hisopo o cepillo dental para estimular el posicionamiento correcto de la lengua, llevándola hacia arriba y hacia delante. Los movimientos masticatorios estimulan el crecimiento y desarrollo de las estructuras orofaciales, por eso, desde los primeros meses, el bebé debe realizar dichos movimientos. A medida que el niño crece, se recomienda incorporar en la dieta alimentos de diferentes texturas y consistencias. La correcta estimulación de los movimientos masticatorios también ayuda a la correcta fonación y articulación de palabras. Una maniobra que favorece la estimulación de toda la región de los rebordes de los dientes, es posicionar el mordedor inicialmente en la región posterior y traerlo de a poco hacia la región anterior. Durante la masticación, encontramos coordinación entre los distintos músculos, especialmente buccinador y el orbicular de los labios. El predominio de alimentos muy blandos en la dieta, no ayuda al ejercicio propio de la masticación y como resultado se ve alterada la función de los músculos y cambia el estímulo de crecimiento facial. (2)
Desde el nacimiento, se debe concentrar la atención en tres funciones importantes para el desarrollo del macizo cráneo facial: succión, respiración y deglución. Estas funciones, cuando son estimuladas y realizadas adecuadamente, contribuyen al buen desarrollo del sistema estomatognático.
El reflejo de succión es un reflejo innato en el recién nacido que le permite poder alimentarse y garantizar su desarrollo. Es uno de los reflejos indicadores de una madurez neurológica. Una maniobra para estimular la succión, consiste en introducir el dedo índice o meñique limpio en la boquita del bebé, con el pulpejo hacia arriba, para que lo succione. El bebé debe lograr envolver el dedo con la lengua y debe verse la punta de la misma sobresalir a la encía inferior, ahí ya lo estará haciendo correctamente. De la mano de la succión, el amamantamiento natural, es un excelente ejercicio muscular y también respiratorio; el niño sincroniza la respiración con la actividad muscular. Para ser amamantado, sella sus labios perfectamente sobre la areola de la madre cerrando el sistema, es decir, no dejando pasar el aire. Mamar el biberón debe ser una actividad semejante a la de mamar el seno, para que todo el mecanismo de la boca se desarrolle por medio de esos ejercicios.
Para reproducir al máximo el amamantamiento natural, se debe orientar a los padres a tomar los siguientes cuidados:
- El bebé debe tomar la mamadera si es posible en el regazo, para sentir a la madre.
- Para que el niño mame correctamente y realice el movimiento de succión se debe asegurar la mamadera de modo que su mentón no este próximo a su pecho, impidiendo la libertad para realizar los movimientos de succión.
- Nunca dejar la mamadera suelta, apoyada en el pecho o en la boca del bebe. Debe ser asegurada firmemente.
- La mamadera debe estar un poco elevada en relación al cuerpo del niño, en un ángulo de aproximado de 45° para que pueda realizar los movimientos de succión, ejercitando la mandíbula hacia delante y atrás, del modo correcto.
- En medio de la succión, es recomendable cambiar al niño de lado para estimular ambos lados del rostro.
- El chupón debe ser corto, con orificio pequeño, que deje pasar apenas 20 a 30 gotas por minuto.
- La protuberancia del chupón debe ser redondeado para la mejor adaptación de los labios. El chupón más corto, asemeja la forma del seno, hace que el bebé trague menos aire, lo que disminuye la posibilidad de cólicos, regurgitación, y reflejo nauseabundo. El pico largo alcanza la boca en áreas más sensibles como el paladar blando, pudiendo estimular el reflejo de vomitar. (2)
El uso del chupete es uno de los hábitos que normalmente es asociado a un consuelo o a una forma de distracción para el bebé. Sin embargo, en términos de salud, se debe relacionar el chupete apenas con la necesidad fisiológica de succión, si no succiona algo cuando surgen las ganas, el niño llora. De aquí la utilidad del chupete: complemento de la succión. El hambre y la succión deberían ser saciadas al mismo tiempo. El biberón acostumbra a ser el gran responsable por la incompleta satisfacción de la necesidad de succión, pues la mayoría de los biberones no exigen ningún esfuerzo por parte del bebé.
A veces el orificio de la mamila es demasiado grande, o el material de la mamila está ablandado por el uso y el biberón no permite que la succión sea ejercida correctamente, de esa manera, el niño satisface el hambre, pero no la succión. En estos casos es posible utilizar el chupete como un recurso complementario a la succión. El chupete sólo debe ser usado como complemento de la succión, por eso debe ser ofrecido después del amamantamiento y no en su reemplazo. Una maniobra preventiva a realizar con el chupete, consiste en empujarlo un poco hacia atrás de 8 a 10 veces, estimulando el trabajo y el descanso muscular. El bebé satisfecho, larga el chupete y duerme con la boca cerrada. Existen ocasiones en que es preciso dejar que el bebé continúe el trabajo de succión por 2 o 3 minutos, y así cuando duerme se lo retira de la boca. Para evitar el hábito del chupete, se pueden realizar ejercicios de succión por 2 a 3 minutos después de la lactancia produciendo cansancio muscular y retirando el chupete luego de que el niño se duerma. (2)
La respiración tiene un papel importante en el desarrollo craneofacial. El desarrollo de la maxila será armónico si el paciente respira normalmente por la nariz manteniendo el sellado labial, lo que permite que los músculos orbiculares de los labios, buccinadores y faríngeos mantengan una presión fisiológica constante sobre los maxilares y sus procesos alveolodentarios, cuando esto ocurre, la corriente de aire entra por las fosas nasales y estimula los procesos óseos remodeladores. Si este mecanismo se altera, estaremos en presencia de un desequilibrio funcional del sistema respiratorio y del desarrollo de los maxilares. (3)
La respiración bucal es el resultado de la obstrucción de las vías aéreas superiores o de un hábito que persiste luego de corregidas dichas alteraciones. Ante la presencia de pólipos nasales, adenoides, desvío del septo nasal, etc., el paciente se ve obligado a respirar por la boca. Este tipo de respiración puede cambiar el patrón de crecimiento de la cara así como alterar la morfología y función de todo el organismo, pues en ésta, los labios quedan entreabiertos y la lengua baja, perdiendo con ello su capacidad morfofuncional que permitiría un desarrollo transversal correcto del maxilar, produciendo mordidas cruzadas posteriores unilaterales o bilaterales. (1)
Si no hay obstrucciones en las vías aéreas o si ya fueron corregidas, el patrón de respiración bucal debería cambiar luego la terapia miofuncional. Un ejercicio que estimula la respiración nasal y capacidad respiratoria consiste en hacer que el niño sople inflando globos. Debe soplar 10 veces de seguido, descansar 1 minuto y volver a soplar 10 veces de seguido. Repetirlo 10 veces y realizarlo una vez al día. En la respiración nasal es importante tener en cuenta el correcto sellado labial y la posición lingual. Un ejercicio que estimula el sellado labial además de estimular los músculos orbiculares y contraer el mentón, consiste en sostener un lápiz en la boca, levantarlo con los labios y mantenerlo arriba por 5 segundos, bajarlo y volver a levantarlo por otros 5 segundos, repetirlo hasta completar 25 veces. Este ejercicio debe ser realizado una vez al día. Pacientes que realizaban respiración bucal, en quienes fueron liberadas o corregidas las vías aéreas, beben recuperar la tonicidad de los labios para lograr el sellado labial, también reeducar y tonificar la lengua, para poder adaptarse más fácilmente al nuevo patrón de respiración nasal. Un ejercicio que ayuda a recuperar la tonicidad del labio superior, consiste en estirar con los dedos el labio inferior hacia adelante y cerrar la boca con el labio superior mantenerlo así por 5 segundos y repetirlo 25 veces. Realizar este ejercicio una vez al día. La tonicidad del labio inferior se puede recuperar practicando un ejercicio que consiste en proyectar el labio inferior hacia arriba como intentando tocar la nariz; mantenerlo en esa posición por 5 segundos y repetirlo 25 veces. Realizar este ejercicio una vez al día. Para la tonicidad lingual, un ejercicio que tonifica los músculos de la base de la lengua, consiste en deslizar la punta de la lengua a lo largo del paladar duro, desde la papila incisiva hacia atrás volviendo por el paladar hasta la papila; este ejercicio se debe repetir 10 veces. También puede colocar la lengua en el paladar duro, detrás de la papila incisiva y deslizarla rápidamente hasta el piso se la boca produciendo un sonido parecido al paso de un caballo, y repetirlo 10 veces. Otro ejercicio que además de tonificar los músculos de la base de la lengua, elonga el frenillo lingual, consiste en tocar con la punta de la lengua, el ángulo que se forma en la mano entre el dedo índice y el pulgar; repetir también 10 veces este ejercicio. Se deben combinar estos ejercicios linguales completando una serie, esta serie debe constar de 3 ciclos y cada ciclo de 10 repeticiones. (4)
La deglución tiene como función fundamental el paso del alimento de la boca hacia el estómago. Básicamente se puede definir la deglución como el acto de tragar, esto significa, transportar el bolo alimenticio, la saliva u otros líquidos desde la cavidad oral hasta el estómago (1)
En la deglución normal al principio la mandíbula está en posición de descanso, ligeramente separada del maxilar superior y un poco adelantada. La lengua descansa pasivamente en la boca con su punta apoyada contra los incisivos. Los labios se encuentran en contacto pasivo. El velo inclinado hacia abajo se apoya contra el dorso de la lengua. El pasaje nasal se encuentra abierto a través del conducto nasal. Al tragar, los dientes se ponen en contacto, los labios juntos en forma pasiva. La punta de la lengua, donde empieza a coleccionar la saliva, se apoya contra las rugas palatinas. La saliva es llevada hacia a atrás por ondas peristálticas que corren de adelante hacia atrás, al mismo tiempo que el dorso de la lengua baja. Para mantenerse en contacto con la lengua el velo baja aún más. Cuando la movilidad ha alcanzado la fase faríngea, comienza la acción refleja. La deglución es considerada atípica ante cualquier desvío del patrón de deglución normal, comúnmente es caracterizado por la interposición de la lengua o del labio inferior entre las arcadas en el momento de la deglución. (3)
En la deglución atípica con interposición lingual, los dientes no entran en contacto en el momento de la deglución. La lengua se aloja entre los incisivos pudiendo a veces interponerse entre los molares y premolares, esta interposición conduce a una mordida abierta anterior o lateral. En la deglución con interposición labial, el labio inferior y borla de la barba se contraen fuertemente sobre los incisivos inferiores para poder sellar la zona anterior de la cavidad bucal en el momento de la deglución. (1)
Para reeducar la lengua llevándola a una correcta posición al deglutir, podemos realizar un ejercicio que consiste en colocar una gomita en la parte anterior de la lengua y apoyarla en la zona de las rugas palatinas, el paciente debe tragar manteniendo la gomita presionada contra el paladar duro. El ejercicio debe durar 5 minutos, deglutiendo cada 30 segundos. Este ejercicio tonifica los músculos de la base de la lengua, contrae los músculos de la masticación y estimula los impulsos propioceptivos de la deglución. (4)
Como vimos anteriormente, uno de los factores ambientales que más desvía el crecimiento normal de la cara, es la baja consistencia de los alimentos, debido a que proporcionan la falta de ejercicios masticatorios y esto altera las funciones musculares que estimulan el crecimiento facial. De ahí la importancia de saber estimular correctamente los movimientos masticatorios necesarios para el buen crecimiento y desarrollo orofacial. Algunos ejercicios para estimular los correctos movimientos masticatorios: Colocar el puño cerrado sobre el mentón del paciente, éste debe avanzar la mandíbula oponiéndose a la resistencia del puño, debe repetirlo 10 veces. Otro ejercicio consiste en colocar el puño cerrado lateralmente contra la mandíbula presionándola suavemente, el paciente debe oponer resistencia al puño. Repetirlo 10 veces. Colocando el puño cerrado de bajo del mentón y presionando suavemente, el paciente debe abrir la boca oponiendo resistencia al puño y debe repetirlo 10 veces. Estos ejercicios deben ser combinados, de manera que el paciente realice una serie variada de ejercicios, esta serie debe constar de 3 ciclos y cada ciclo de 10 repeticiones cada uno. Además de tonificar los músculos masticatorios, estimulan los impulsos propioceptivos de la masticación. (4)
Discusión:
1- Cuanto mejor estimulados sean los músculos de la región orofacial, mejor será el desarrollo de los mismos y el de las estructuras óseas relacionadas.
Actividades simples como cantar, silbar, soplar, hacer muecas y chasquidos con la lengua, son ejercicios que ayudan al buen desarrollo de músculos y huesos de la cara. Inflar globos, hacer ruido de caballitos, gestos, etc. todo es muy saludable para el desarrollo del sistema.
2- Es importante tener presente, que la detección precoz junto con el tratamiento temprano de desviaciones del crecimiento, son fundamentales para la corrección de los mismos, sin olvidar el importantísimo papel del factor genético.
3- La terapia miofuncional ha demostrado eficacia manteniendo del desarrollo en estado normal, evitando ciertas alteraciones por medio de maniobras preventivas y retornando al estado de normalidad al interceptar desvíos con determinados ejercicios orofaciales.
4- Por parte del profesional, es fundamental el correcto diagnóstico y tratamiento adecuado de dichas alteraciones, y por parte del paciente y/o de sus padres, el compromiso de respetar y cumplir con las indicaciones del odontólogo tratante para lograr así los resultados esperados.
Referencias
1- *BorrásSanchis,Salvador – RosellClari, Vicent : Guía para la Reeducación de la Deglución Atípica y Trastornos Asociados. Editorial NauLlibres, 2006.
2 – *Nahás P. Correa, Ma. Salete: Odontopediatría en la Primera Infancia. Editora Santos, 2009.
3 – *Segovia, Ma. Luisa: Interrelaciones entre la Odontoestomatología y la Fonoaudiología – La Deglución atípica. Editorial Médica Panamericana – 2da Edición.
4 – *Quiroz Alvarez, Oscar.J. : Bases Biomecánicas y aplicaciones clínicas en ortodoncia Interceptiva. Editora Santos, 2008.